Zusammensetzung

Wirkstoffe
Etoposid als Etoposidi phosphas
Hilfsstoffe
Natrii citras, Dextranum-40
1 Durchstechflasche zu 113,6 mg enthält 7,64 mg bzw. 0,332 mmol Natrium.
1 Durchstechflasche zu 1136 mg enthält 76,72 mg bzw. 3,34 mmol Natrium.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

In Kombination mit anderen Zytostatika oder als Monotherapie bei akuter myeloischer Leukämie, Morbus Hodgkin, Nicht-Hodgkin-Lymphomen in fortgeschrittenen Stadien, kleinzelligem Lungenkarzinom, Keimzelltumoren; in Reserveschemata bei einer Reihe anderer Malignome wie Chorionkarzinom, nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom.

Dosierung/Anwendung

Etopophos soll nur unter der Kontrolle eines erfahrenen Onkologen/ Hämatologen verwendet werden.
In allen Fällen, in denen die Anwendung von Etopophos für eine Chemotherapie in Betracht gezogen wird, muss der Arzt die Notwendigkeit und den Nutzen des Arzneimittels gegen das Risiko von Nebenwirkungen abwägen. Die meisten dieser Nebenwirkungen sind reversibel, wenn sie frühzeitig erkannt werden. Wenn schwere Reaktionen auftreten, muss das Arzneimittel in der Dosis reduziert oder abgesetzt werden und es sind geeignete korrektive Massnahmen nach der klinischen Beurteilung durch den Arzt einzuleiten. Die Wiederaufnahme der Therapie mit Etopophos sollte mit Vorsicht und unter angemessener Berücksichtigung der weiteren Notwendigkeit des Arzneimittels und des möglichen erneuten Auftretens von Toxizitäten erfolgen.
Etopophos wird nach Rekonstitution und eventueller Verdünnung als intravenöse Infusion über 5 Minuten bis 3,5 Stunden verabreicht. Etopophos soll nicht als intravenöse Injektion im Bolus verabreicht werden. Zubereitung der Infusionslösung und Verabreichung siehe «Sonstige Hinweise, Hinweise für die Handhabung».
Die Dosis hängt von der Indikation, dem Therapieschema und der individuellen Pharmakokinetik ab. Eine vorgängige Bestrahlung oder Chemotherapie mit myelosuppressiver Wirkung sollte berücksichtigt werden. Bei einer Kombinationsbehandlung muss die Dosis im Allgemeinen reduziert werden. Details sind der Spezialliteratur zu entnehmen.
In der Monotherapie beträgt die Dosis im Allgemeinen 56,8-113,6 mg/m2 Etoposidphosphat (entsprechend 50-100 mg/m2 Etoposid) an den Tagen 1-5 oder 113,6 mg/m2 Etoposidphosphat (entsprechend 100 mg/m2 Etoposid) an den Tagen 1, 3 und 5 eines Therapie-Zyklus von 3-4 Wochen.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion liegen nur wenige Erfahrungen vor. Bei mässiggradiger Niereninsuffizienz (Creatinin-Clearance 15-50 ml/min.) ist die Dosis zu reduzieren, je nach Allgemeinzustand auf 50-75% der üblichen Dosis.
Bei Patienten mit einer Creatinin-Clearance von <15 ml/min. gibt es keine Erfahrungen. Es können daher keine Dosierungsempfehlungen gemacht werden.
Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion
Bei Patienten mit Hyperbilirubinämie ist keine Dosisanpassung erforderlich.
Pädiatrie
Die therapeutische Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen ist nicht durch kontrollierte klinische Studien belegt. Etopophos sollte bei Kindern und Jugendlichen nur im Rahmen von klinischen Studien verabreicht werden.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber Etoposid, Etoposidphosphat, anderen Podophyllotoxinderivaten oder einem der Hilfsstoffe; Schwangerschaft und Stillzeit (siehe «Schwangerschaft, Stillzeit»).

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die Knochenmarksuppression ist die häufigste unter Etopophos beobachtete Nebenwirkung. Diese ist dosislimitierend. Als Folge können Infektionen oder Blutungen auftreten, in schwerwiegenden Fällen kann sie zum Tod führen. Der Nadir wird im Allgemeinen zwischen Tag 7 und 16 erreicht. Das Blutbild normalisiert sich meist innerhalb von drei Wochen.
Vor Therapiebeginn sowie vor und während jedem Behandlungszyklus ist ein grosses Blutbild zu erstellen. Im Falle einer Thrombozytopenie <50'000/mm³ oder einer Neutropenie <500/mm³ ist die Behandlung zu unterbrechen, bis sich die hämatologischen Werte normalisiert haben. Im nächsten Zyklus ist eine Dosisreduktion in Erwägung zu ziehen. Eine Beeinträchtigung des Knochenmarks durch vorangegangene Strahlen- oder Chemotherapie ist zu berücksichtigen.
Überempfindlichkeitsreaktionen, gekennzeichnet durch Schüttelfrost, Fieber, Tachykardie, Bronchospasmus, Dyspnoe, Flush, Krampfanfälle oder Hypotonie, können während oder nach der intravenösen Infusion auftreten und sind bereits bei der ersten Verabreichung möglich. Ohne sofortige Gegenmassnahmen können sie zum Tode führen. Daher ist die Etopophos-Infusion bei Anzeichen von Überempfindlichkeitsreaktionen einzustellen und mit der sofortigen Verabreichung von Adrenergika oder, je nach Fall, Kortikosteroiden, Antihistaminika oder Blutexpandern zu beginnen.
In experimentellen Anwendungen wurden, insbesondere bei Kindern, nach Verabreichung supratherapeutischer Dosierungen von Etoposidphosphat im Zusammenhang mit einer Strahlenbehandlung Fälle von akutem Nierenversagen berichtet, die in einzelnen Fallberichten über 50% der exponierten Patienten betrafen. Obwohl die Nierenfunktionsstörungen reversibel zu sein schienen, ist eine erhöhte Mortalität nicht auszuschliessen. Es besteht ein möglicher Zusammenhang mit dem in der verwendeten Darreichungsform enthaltenen Hilfsstoff Dextran 40. Die Nierenfunktion sollte vor und nach der Gabe von Etopophos so lange kontrolliert werden, bis diese vollständig wiederhergestellt wurde.
Während der Anwendung von Etopophos können Reaktionen an der Injektionsstelle auftreten. Da die Möglichkeit einer Paravasation besteht, wird während der Arzneimittelverabreichung empfohlen, die Infusionsstelle auf mögliche Infiltration genau zu überwachen. Bei Auftreten eines Paravasates ist die Infusion sofort zu stoppen. Eine spezifische Behandlung bei Paravasation ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht bekannt.
Für Patienten mit niedrigem Serumalbumin besteht ein erhöhtes Risiko für eine Etoposid-bedingte Toxizität.
Unter der Behandlung mit Etoposidphosphat wurden nicht selten Sekundärmalignome beobachtet.
Über das Auftreten einer akuten Leukämie mit oder ohne myelodysplastisches Syndrom wurde bei Patienten berichtet, die mit Etoposid in Kombination mit anderen antineoplastisch wirksamen Arzneimitteln behandelt wurden. Weder das kumulative Risiko noch die prädisponierenden Faktoren für die Entwicklung einer sekundären Leukämie sind bekannt. Ebenso gibt es dazu noch keine Erkenntnisse über die Rolle der Verabreichungsschemata sowie die der kumulativen Dosen von Etoposid. In einigen Fällen wurde bei Patienten mit sekundärer Leukämie, die Epipodophyllotoxine erhalten hatten, eine Chromosomenanomalie bei 11q23 beobachtet. Diese Anomalie wurde ebenfalls bei Patienten, die nach der Behandlung mit Chemotherapieschemata ohne Epipodophyllotoxine eine sekundäre Leukämie entwickelten und bei de novo auftretenden Leukämien, festgestellt. Ein weiteres Merkmal, das eine sekundäre Leukämie bei Patienten nach Epipodophyllotoxin-Therapie kennzeichnet, scheint eine kurze Latenzzeit zu sein; so beträgt die mediane Dauer bis zur Entwicklung einer Leukämie etwa 32 Monate.
Über Tumorlyse-Syndrom (mit zum Teil fatalem Ausgang) wurde nach der Anwendung von Etoposid zusammen mit anderen Chemotherapeutika berichtet. Eine engmaschige Überwachung der Patienten ist erforderlich, um frühe Anzeichen eines Tumorlyse-Syndroms zu erkennen, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren wie z.B. voluminösen behandlungsempfindlichen Tumoren und Niereninsuffizienz. Bei Patienten mit einem Risiko für diese Behandlungskomplikation sind zusätzliche geeignete Präventionsmassnahmen in Betracht zu ziehen.
Die gleichzeitige Anwendung von Etopophos mit einem Lebendvirusvakzin kann die Replikation des Impfvirus beschleunigen und/oder die unerwünschten Wirkungen des Impfvirus verstärken, da die normalen Abwehrmechanismen durch Etopophos unterdrückt werden können. Die Impfung eines mit Etopophos behandelten Patienten mit einem Lebendvakzin kann zu schweren Infektionen führen. Die Antikörperreaktion des Patienten auf Vakzine kann verringert sein. Die Anwendung von Lebendvakzinen ist zu vermeiden und der Rat eines entsprechenden Spezialisten ist einzuholen (siehe «Interaktionen»).
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Dosiereinheit, d.h. es ist nahezu natriumfrei.

Interaktionen

Die Kombination mit anderen Zytostatika erhöht die Myelotoxizität von Etoposidphosphat.
Eine vorangegangene Therapie mit Cisplatin kann zu einer reduzierten Clearance von Etoposid führen.
Arzneimittel mit starker Plasmaproteinbindung wie Phenylbutazon, Natriumsalicylat oder Acetylsalicylsäure können Etoposid aus der Proteinbindung verdrängen.
Eine gleichzeitige Therapie mit Phenytoin oder Carbamazepin ist mit einer verstärkten Clearance und reduzierter Wirksamkeit von Etoposid verbunden, und eine Therapie mit anderen Antiepileptika kann ebenfalls mit einer verstärkten Clearance und reduzierter Wirksamkeit von Etoposid verbunden sein.
Die gleichzeitige Verabreichung von Antiepileptika und Etopophos kann aufgrund von pharmakokinetischen Wechselwirkungen zu einer verringerten Anfallskontrolle führen.
Eine gleichzeitige Therapie mit Warfarin (in der Schweiz nicht zugelassen) kann zu einer erhöhten International Normalized Ratio (INR) führen. Eine genaue Überwachung der INR wird empfohlen.
In präklinischen Versuchen wurde über eine Kreuzresistenz zwischen Anthrazyklinen und Etoposid berichtet.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Lebendvakzinen besteht ein erhöhtes Risiko einer tödlichen systemischen Impferkrankung. Lebendvakzine werden bei immunsupprimierten Patienten nicht empfohlen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Da Etoposidphosphat in vivo durch Phosphorylierung in Etoposid umgewandelt wird, ist Vorsicht geboten, wenn Etoposidphosphat gleichzeitig mit Medikamenten gegeben wird, die bekanntermassen die Phosphataseaktivität hemmen, da eine solche Kombination die Wirksamkeit von Etoposidphosphat verringern kann.

Schwangerschaft, Stillzeit

Schwangerschaft
Etopophos kann den Fötus schädigen (siehe «Präklinische Daten»). Klinische Erfahrungen liegen nicht vor. Die Verabreichung von Etopophos während der Schwangerschaft ist kontraindiziert.
Patienten beiderlei Geschlechts sollten während der gesamten Behandlung sowie den folgenden 6 Monaten ein zuverlässiges Kontrazeptivum anwenden.
Eine genetische Beratung wird empfohlen, wenn sich die Patienten nach dem Ende der Behandlung Kinder wünschen. Da Etoposid die männliche Fruchtbarkeit verringern kann, kann vor Behandlungsbeginn die Spermakonservierung für eine spätere Vaterschaft in Erwägung gezogen werden.
Stillzeit
Vor der Behandlung mit Etopophos soll abgestillt werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Aufgrund möglicher unerwünschter Wirkungen wie Nausea und Blutdruckabfall kann Etopophos die Fahrtüchtigkeit und die Fähigkeit, Maschinen zu bedienen, beeinträchtigen.

Unerwünschte Wirkungen

Die häufigste und schwerwiegendste Nebenwirkung von Etopophos ist die dosislimitierende Knochenmarkstoxizität.
Die aufgeführte Häufigkeit ist gemäss folgenden Kriterien definiert: «sehr häufig» (≥1/10), «häufig» (≥1/100 bis <1/10), «gelegentlich» (≥1/1000 bis <1/100), «selten» (≥1/10'000 bis <1000), «sehr selten» (<1/10'000), «nicht bekannt» (kann anhand der verfügbaren Daten nicht abgeschätzt werden).
Infektionen und parasitäre Erkrankungen
Nicht bekannt: Infektion
Gutartige, bösartige und nicht spezifizierte Neubildungen (einschl. Zysten und Polypen)
Selten: akute Leukämie und andere Sekundärmalignome
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Sehr häufig: Leukopenie (91%), Neutropenie (88%, Grad 4: 37%), Thrombozytopenie (23%), Anämie (72%, <80 g/l: 19%)
Erkrankungen des Immunsystems
Häufig: Überempfindlichkeitsreaktionen mit Schüttelfrost, Fieber, Tachykardie, Bronchospasmus, Apnoe, Dyspnoe, Flush, Krampfanfällen oder Blutdruckabfall
Bei Kindern trat eine solche Überempfindlichkeitsreaktion häufiger auf.
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Sehr häufig: Anorexie (16%)
Häufigkeit nicht bekannt: Tumorlyse-Syndrom (gelegentlich tödlich)
Erkrankungen des Nervensystems
Häufig: Schwindel
Gelegentlich: periphere Neuropathie
Selten: Somnolenz, Müdigkeit, Krampfanfälle
Augenerkrankungen
Selten: vorübergehende kortikale Blindheit, Optikusneuritis
Herzerkrankungen
Häufig: Myokardinfarkt und Arrhythmien
Gefässerkrankungen
Häufig: Blutdruckabfall, Phlebitis
Selten: Hypertonie
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und des Mediastinums
Selten: interstitielle Pneumonie/pulmonale Fibrose
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Sehr häufig: Übelkeit/Erbrechen (37%), Mucositis (11%)
Häufig: Stomatitis, Obstipation, abdominale Schmerzen, Diarrhöe, Geschmacksstörungen
Selten: Dysphagie
Leber- und Gallenerkrankungen
Selten: Erhöhung der Leberenzym-Werte, Lebertoxizität
Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes
Sehr häufig: Alopezie (33-44%)
Selten: Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse (ein Fall mit tödlichem Ausgang), Hautpigmentierung, Pruritus, Hautausschlag, Urtikaria
Erkrankungen der Nieren und Harnwege
Häufigkeit nicht bekannt: Akutes Nierenversagen (wurde während der Post-Marketing Phase berichtet, siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»)
Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
Nicht bekannt: Infertilität
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Sehr häufig: Asthenie (39%), Unwohlsein (39%), Schüttelfrost (24%), Fieber (24%)
Es wurde über lokale Gewebetoxizitäten nach Paravasation von Etopophos berichtet. Infiltration von Etopophos kann zu Schwellungen, Schmerzen, Zellulitis und Nekrosen inklusive Hautnekrosen führen.
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Überdosierung

Eine Überdosierung äussert sich durch die Verstärkung der unter «Unerwünschte Wirkungen» beschriebenen toxischen Wirkungen, sowie durch Lebertoxizität und das Auftreten einer metabolischen Azidose.
Gesamtdosen von 2,4-3,5 g Etoposid/m2 i.v. über 3 Tage verteilt haben zu schwerer Mukositis und Myelotoxizität geführt.
Ein spezifisches Antidot ist nicht bekannt. In einzelnen Fällen konnten mit einer Dialyse gute Ergebnisse erzielt werden.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code
L01CB01
Wirkungsmechanismus
Etoposidphosphat wird in vivo durch Dephosphorylierung in die aktive Wirksubstanz Etoposid (VP-16) umgewandelt. Etoposid ist ein halbsynthetisches Podophyllotoxinderivat. Es hemmt die Topoisomerase II und blockiert den Zellzyklus im Stadium G2. Etoposid ist experimentell gegen mehrere Tiertumoren und klinisch gegen eine Reihe von Tumoren beim Menschen wirksam. Die Wirksamkeit scheint von der Verabreichungshäufigkeit resp. der Expositionsdauer abhängig zu sein. Die besten Ergebnisse werden bei wiederholter Verabreichung während 3-5 aufeinanderfolgenden Tagen erreicht.
Pharmakodynamik
Keine detaillierten Angaben vorhanden
Klinische Wirksamkeit
Keine detaillierten Angaben vorhanden

Pharmakokinetik

Absorption
Etoposidphosphat wird nach intravenöser Applikation rasch und vollständig im Plasma zu Etoposid hydrolysiert. Wie bei intravenöser Verabreichung von Etoposid bestehen grosse intra- und interindividuelle Schwankungen bei den Parametern AUC und Cmax von Etoposid.
Distribution
Das Verteilungsvolumen von Etoposid liegt zwischen 18 und 29 l (zwischen 7 und 17 l/m2). Nur ein geringer Teil von Etoposid durchdringt die Blut-Hirn-Schranke. Die Etoposidkonzentrationen sind im normalen Lungengewebe höher als in Lungenmetastasen. Vergleichbare Konzentrationen finden sich in primären Myometrium-Tumoren und in gesundem Myometrium-Gewebe. Es ist nicht bekannt, ob Etoposid in die Muttermilch übertritt. Die Plasmaproteinbindung (an Humanalbumin) liegt bei 97%.
Metabolismus
Etoposid wird in der Leber teilweise metabolisiert. Der Hauptmetabolit ist die Hydroxysäure, welche durch Öffnung des Lactonrings gebildet wird. Etoposid wird auch mit Glukuronsäure oder Sulfat konjugiert; dieser Anteil beträgt etwa 5 bis 22% der Dosis.
Elimination
Die Elimination erfolgt biphasisch, die terminale Halbwertszeit beträgt 3-12 Stunden. 56% der Dosis werden mit dem Urin ausgeschieden, wobei 45% der Dosis als unverändertes Etoposid, und 44% der Dosis mit den Faeces.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Leberinsuffizienz
Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen ist die totale Clearance nicht reduziert.
Niereninsuffizienz
Bei Patienten mit mässiggradig eingeschränkter Nierenfunktion wurde eine erhöhte AUC beobachtet.
Pädiatrie
Die Elimination von Etoposid ist bei Kindern beschleunigt.
Bei Kindern mit Niereninsuffizienz wurden Erhöhungen der SGPT-Werte mit reduzierter totaler Clearance beobachtet.

Präklinische Daten

Da Etoposidphosphat nach intravenöser Gabe im Plasma schnell und vollständig zu Etoposid hydrolysiert wird, ist anzunehmen, dass die folgenden Angaben zu Etoposid auf Etoposidphosphat übertragen werden können:
Etoposid wirkt im Tierversuch embryotoxisch und teratogen. Bei männlichen Ratten und Mäusen zeigten sich nach der Gabe von Etoposid Testisatrophie und Spermiogenesestörungen.
Etoposid wirkt im Tierversuch immunsuppressiv.
Zu Etoposid liegen aus in vitro- und in vivo-Tests positive Ergebnisse zur Induktion von Gen- und Chromosomenmutationen vor. Die Ergebnisse begründen den Verdacht einer mutagenen Wirkung beim Menschen.
Tierversuche zur Kanzerogenität wurden nicht durchgeführt. Aus klinischen Studien ist bekannt, dass Etoposid ein kanzerogenes Potential besitzt.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten
Etopophos darf nur mit den unter «Hinweise für die Handhabung» genannten Arzneimitteln gemischt werden.
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Die rekonstituierten bzw. verdünnten Infusionslösungen (siehe unten, «Hinweise für die Handhabung») sind 24 Stunden bei Raumtemperatur (15-25 °C) und 7 Tage im Kühlschrank (2-8 °C) physikalisch und chemisch stabil. Sie enthalten kein Konservierungsmittel und sollten deshalb aus mikrobiologischen Gründen unmittelbar nach Rekonstitution bzw. Verdünnung verwendet werden. Falls erforderlich können sie maximal 24 Stunden bei 2-8 °C aufbewahrt werden.
Besondere Lagerungshinweise
Etopophos soll im Kühlschrank (2-8 °C) in der Originalverpackung vor Licht geschützt aufbewahrt werden.
Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.
Hinweise für die Handhabung
Zubereitung der Infusionslösung und Verabreichung
Vor Gebrauch muss der Inhalt jeder Stechampulle auf eine Konzentration von 22,7 mg/ml resp. 11,4 mg/ml Etoposidphosphat (entsprechend 20 mg/ml resp. 10 mg/ml Etoposid) eingestellt werden. Dabei soll eines der folgenden Lösungsmittel benützt werden:
Wasser für Injektionszwecke, 5% Glucoselösung, 0,9% Natriumchloridlösung.
In der folgenden Tabelle sind die Lösungsmittelmengen aufgeführt, die zur Rekonstitution nötig sind:

Die Rekonstitutionszeit beträgt in den meisten Fällen höchstens 5 Minuten. Die so hergestellte Lösung kann unverdünnt angewendet werden. Eine weitere Verdünnung mit einer 5% Glucoselösung oder einer 0,9% Natriumchloridlösung auf eine Endkonzentration von 0,114 mg/ml Etoposidphosphat (entsprechend 0,1 mg/ml Etoposid) ist jedoch möglich.
Die rekonstituierte bzw. verdünnte Lösung wird als intravenöse Infusion über 5 Minuten bis 3,5 Stunden verabreicht. Eine extravasale Verabreichung ist zu vermeiden, da dies zu schmerzhaften Entzündungen führen kann.
Handhabung von Zytostatika
Bei der Handhabung von Etopophos, der Zubereitung der Infusionslösungen und der Entsorgung sind die Richtlinien für Zytostatika zu befolgen.

Zulassungsnummer

53557 (Swissmedic)

Packungen

1 Durchstechflasche zu 113,6 mg Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung [A]
1 Durchstechflasche zu 1136 mg Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung [A]

Zulassungsinhaberin

CPS Cito Pharma Services GmbH, 8610 Uster

Stand der Information

Januar 2023